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Un contrat minimum obligatoire : le panier de soins

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Un socle minimal de prestations remboursables dit "panier de soins" a été défini par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014. Il doit être souscrit avant le 1er janvier 2016 par toutes les entreprises dont les salariés ne bénéficient pas d'une couverture collective obligatoire.

Le panier de soins prévoit des garanties planchers pour tous les actes médicaux chirurgicaux remboursables par l'assurance maladie.

 

Quelle sont les garanties du "panier de soins" ?

Le décret sus cité précise les prestations minimales qui doivent s'appliquer aux salariés bénéficiaires d'une couverture de santé à adhésion obligatoire dont, en particulier, la prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, du remboursement du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée et des minima de prise en charge pour les frais dentaires et d'optique.

Des adaptations pour certains départements

Il précise les adaptations dont fait l'objet la couverture des salariés relevant du régime local d'assurance maladie complémentaire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle défini à l'article L. 325-1, en raison de la couverture prévue par ce régime.

Une participation employeur de 50%

L'employeur assure au minimum la moitié du financement de cette couverture. Cependant, les modalités spécifiques de ce financement en cas d'employeurs multiples et pour les salariés à temps très partiel sont déterminées par décret.

 

Panier des soins

Prise en charge sécu + mutuelle

 

Prestations médicales

 

- Consultations, visites des généralistes et spécialistes

100% du BRSS

- Analyses médicales

100% du BRSS

- Radiologie, imagerie, échographie

100% du BRSS

- Auxiliaires médicaux

100% du BRSS

- Actes techniques médicaux

100% du BRSS

- Transport médical (hors cure thermale)

100% du BRSS

Pharmacie

 

- Médicaments (vignettes à 65%)

100%

Hospitalisation

 

- Frais de séjour et de salle d'opération

100% du BRSS

- Honoraires médicaux chirurgicaux

100% du BRSS

- Forfait journalier

Oui

Optique (1)

 

a ) Verres simple foyer plus monture ou lentilles de contact (2)

Forfait de 100 €uros

b) Equipement comportant un verre mentionné en a et un verre en c

Forfait de 150 €uros

c) Verres simple foyer, multifocaux ou progressifs plus monture (3)

Forfait de 200 €uros

Dentaire

 

- Soins conservateurs : Carie, dévitalisation, détartrage ...

125% du BRSS

- Prothèse dentaire

125% du BRSS

- Orthopédie dento-faciale (ODF) pour les enfants de moins de 16 ans

125% du BRSS

Dispositifs médicaux

 

- Orthopédie - Prothèse auditives et médicales

100% du BRSS

- Pansements

100% du BRSS

Autres prestations

 

- Maternité

100% du BRSS

Actes de prévention

 

Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les première et deuxième molaire permanente avant 14 ans

Oui

Détartrage annuel effectué en deux séances maximum

Oui

Dépistage des troubles de l'audition à partir de 50 ans et une fois tous les 5 ans

Oui

Acte d'ostéodensitométrie remboursable pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans

Oui

 

Les soins remboursés par la mutuelle dépendent du respect du parcours de soins et s'effectuent dans la limite des frais réellement engagés, déduction faite des prestations de l'assurance maladie.

 

(1) S'agissant des lunettes, le forfait mentionné au 4° du présent article couvre les frais d'acquisition engagés, par période de prise en charge de deux ans, pour un équipement composé de deux verres et d'une monture. Cette période est réduite à un an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue.

(2) Equipement composé des verres et d'une monture, au titre des frais de lunettes à verres simples foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00

(3) Equipement composé des verres et d'une monture, au titre des frais de lunettes à verres simples foyer dont la sphère est supérieure à - 6,00 ou + 6,00 ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 et à verres multifocaux ou progressif et pour la matériel pour amblyopie

 

 

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